Нарушения созревания фолликулов. первичная аменорея. вторичная аменорея. причины. диагностика и лечение

АМЕНОРЕЯ МОЖЕТ БЫТЬ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ.

Первичная аменорея – отсутствие менструаций к 16-летнему возрасту (в 35-40% случаев ее причиной служит первичная яичниковая недостаточность или дисгенезия мочеполовых органов). Женщины с первичной аменореей редко обращаются к гинекологу по поводу бесплодия, т.к. в большинстве случаев это нарушение имеет генетические причины и диагностируется еще в детском возрасте.

Примером могут быть такие заболевания как: Синдром Тернера с классическим кариотипом ХО; дисгенезия мюллеровых протоков (недоразвитие маточных труб, матки и/или влагалища) – Синдром Рокитанского-Кюстера-Хаузера (с аплазией влагалища, рудиментарной маткой и нормальными маточными трубами), функция яичников не страдает, поэтому уровни гонадотропинов и половых стероидов остаются нормальными.

Вторичная аменорея – это не менее чем четырехмесячное отсутствие менструаций у женщин, в анамнезе которых был хотя бы один менструальный цикл. Встречается гораздо чаще. Основной причиной вторичной аменореи может быть – беременность. Это следует иметь ввиду, при обследовании любой женщины с аменореей. Изредка вторичная аменорея развивается из-за внутриматочных спаек – синдром Ашермана, приводящих к облитерации полости матки, как следствие инфицированного аборта или неспецифического/туберкулезного эндометриоза (с-м можно заподозрить при нормальных уровнях эстрадиола и прогестерона в лютеиновой фазе или при сохранении аменореи после гормональной стимуляции). В остальных случаях причиной вторичной аменореи служит нарушение функции гипоталамуса и гипофиза или яичниковая недостаточность.

Почему не наступает беременность после лапароскопии?

Для выявления заболеваний или патологических состояний после выкидыша или аборта рекомендуют гистероскопию, лапароскопию. 

Проведение лапароскопии не гарантирует наступление беременности сразу. Так как во время хирургического вмешательства можно исключить заболевания или пролечить их, но другие факторы, препятствующие наступлению беременности, остаются. По статистике у 20% женщин зачатие после лапароскопии происходит в первый месяц после ее проведения. У 15 женщин из 100 беременность после лапароскопии не наступает в течение года. Лапароскопия при синдроме СПЯ (поликистозных яичников) и гормональная стимуляция также не гарантирует «мгновенного» зачатия. 

Купероз как проявление заболеваний внутренних органов.

Наиболее распространенные заболевания, вызывающие повреждение сосудистой стенки:  

• артериальная гипертония, острый криз или хроническое злокачественное течение, когда систолическое артериальное давление держится выше 160 мм.рт.ст и не поддается коррекции. 
• сахарный диабет, при котором уровень гликированного гемоглобина в крови повышается, что приводит к нарушению метаболизма кислорода в сосудистой стенке и вызывает гипоксию тканей. В дальнейшем развивается микроангиопатия, приводящая к трофическим нарушениям. 
• сосудистые симптомы могут быть звоночком, говорящем о наличии заболевания печени, воспалительном процессе инфекционного или вирусного характера.  
• аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, склеродермия, так же проявляются повреждением капиллярной сети, что может послужить ранним диагностическим симптомом.  
• гормональные нарушения различного генеза, начиная от нарушения функции половых гормонов до нарушений, вызванных новообразованиями головного мозга. 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

При ановуляции без клинических признаков ПКЯ убедиться в реальном отсутствии этого синдрома помогают в основном гормональные исследования. Вопреки прежним представлениям, типичная картина при УЗИ недостаточна для установления диагноза (у  пациенток с СПКЯ визуализируются мелкие кисты в яичниках или фолликулы на разных стадиях развития).

До сих пор нет единого мнения о тактике ведения пациенток с данной патологией. К лечению следует подходить индивидуально, учитывая результаты определения уровней тестостерона, андростендиона, ДГЭАС, эстрадиола, ЛГ, ФСГ и пролактина в первую половину цикла. При подозрении на надпочечниковую патологию определяют также содержание кортизола и 17-ОН-прогестерона.

При СПКЯ обычно имеет место повышенный уровень андрогенов и эстрогенов, а также инверсия отношения ЛГ/ФСГ. Лечение должно быть направлено на “разрыв” сложившегося порочного круга с тем, чтобы обеспечить возможность овуляции.

Читайте более подробно об алгоритме обследования при бесплодии.

Формула овуляции

Знать, когда происходит овуляция, важно для решения двух вопросов: если женщина хочет забеременеть или если женщина выбирает календарный метод предохранения от беременности. Фертильный период — период, когда может произойти оплодотворение — длится примерно шесть дней: пять дней до овуляции и день овуляции

Наиболее высокая вероятность зачатия в течение двух дней накануне и в день овуляции.

Вычислять день овуляции математически имеет смысл, если у вас очень четкий и стабильный менструальный цикл. Длина первой фазы цикла варьируется. Вторая фаза более стабильна и составляет 14 дней. Соответственно, чтобы вычислить день овуляции, надо из длины цикла вычесть 14. В идеальном 28-дневном цикле овуляция приходится ровно на середину: 28-14 = 14. В коротком цикле она будет наступать раньше: например, при длине цикла 24 дня, овуляция придется примерно на 10-й день. В длинном — позже: 33-14 = 19. Для женщин, у которых менструальный цикл колеблется на несколько дней, формула усложняется: нужно учитывать продолжительность и самого короткого и самого длинного цикла, вычислить среднее. И все равно цифра будет лишь приблизительная.

Женщина может определить дни, благоприятные для зачатия, если обратит внимание на изменения, которые происходят с ней в определенные дни цикла. Наиболее заметны эти изменения в слизистой матки и шейке матки

Размеры

На параметры роста и развития доминантного пузырька можно повлиять гормональной стимуляцией. Также значения у каждой женщины будут незначительно варьироваться в зависимости от длины менструального цикла, возраста. Не существует четких значений какого размера должен быть фолликул для овуляции.

В таблице приведены основные числовые параметры роста доминантного ФЛ:

Метод наблюдения и мониторинга развития фолликулов с помощью УЗИ называется фолликулометрия. Это доступный, простой и информативный способ отслеживания изменений, происходящих в яичниках, не требующий специальной подготовки для женщины. Но исследование требуется проводить несколько раз для определения динамики.

Фолликулогенез нарушения

Фолликулогенез нередко проходит с нарушениями, что сказывается на женском здоровье и возможности зачатия ребенка. Посредством УЗИ можно получить следующую информацию касательно нарушений фолликулогенеза:

• персистенция фолликула – отсутствие разрыва фолликула и выхода яйцеклетки;
• регрессия фолликула – процесс его развития в определенный момент резко останавливается, он уменьшается в размерах, отчего овуляция не происходит;
• развитие фолликула отсутствует — процесс овуляции невозможен;
• фолликулярная киста — доминантный фолликул растет до требуемой величины, но его разрыв не осуществляется. В нем скапливается жидкость и формируется киста;
• лютеинизация фолликула – желтое тело формируется в отсутствие разрыва фолликула (в частности, при преждевременном повышении гормонов, воздействующих на овуляцию или патологию структуры яичников).

Если результат мониторинга фолликулогенеза показывает отсутствие овуляции, то врач проводит дополнительные анализы и исследования, по результатам которых назначается лечение с целью стабилизации гормонального фона и стимулирования овуляции.

Овуляция у женщины

Процесс овуляции управляется гипоталамусом путём регуляции (посредством гонадотропин-рилизинг гормона) выделения гормонов, секретируемых передней долей гипофиза: ЛГ и ФСГ. В фолликулярной (предовуляторной) фазе менструального цикла фолликул яичника претерпевает ряд трансформаций под воздействием ФСГ. При достижении фолликулом определённого размера и функциональной активности, под влиянием выделяемых фолликулом эстрогенов формируется овуляторный пик ЛГ, который запускает «созревание» яйцеклетки (первое деление мейоза). После созревания в фолликуле формируется разрыв, через который яйцеклетка покидает фолликул. Между овуляторным пиком ЛГ и овуляцией проходит около 36 — 48 часов. В течение постовуляторной фазы (фазы жёлтого тела) яйцеклетка обычно перемещается по фаллопиевой трубе в направлении матки. Если произошло оплодотворение яйцеклетки, то на 3-4 день эмбрион попадает в полость матки и происходит процесс имплантации. Если оплодотворение не произошло, яйцеклетка погибает в фаллопиевой трубе в течение 24 часов.

У женщины несколько дней до и после момента овуляции представляют собой фертильную фазу. В среднем, овуляция наступает на четырнадцатый день менструального цикла (при 28-дневном цикле). Однако, отклонение от среднего наблюдается часто и в определенной степени является нормальным.

Продолжительность менструального цикла сама по себе не является надёжным источником информации о дне наступления овуляции. Хотя обычно при более коротком цикле овуляция наступает раньше, а при более продолжительном — позже, продолжительность фазы жёлтого тела у разных женщин может различаться на неделю и более.

График базальной температуры отражает температурный эффект прогестерона и косвенно (но достаточно точно) позволяет определить факт и день наступления овуляции.    У Вас нет овуляции? НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ!

Овуляторный синдром

Овуляторный синдром — это комплекс симптомов во время выхода яйцеклетки из фолликула (овуляции), главным образом болезненные ощущения в области живота, подвздошных или гипогастральных областях.

Боль может быть длительной или краткосрочной, тянущей или колющей, но в большинстве случаев в нижних отделах живота, с той стороны, где произошла овуляция. При болях в правой стороне живота следует исключить возможность аппендицита.

Причины боли во время овуляции пока не установлены, однако предполагается, что боль обусловлена разрывом стенки фолликула, а также истечением крови в малый таз, которая является сильным раздражителем брюшинного покрова. У некоторых женщин этот процесс может быть довольно болезненным, например, при наличии спаек в малом тазу или при повышенной чувствительности к боли. Предполагается так же, что овуляторный синдром является следствием хронического оофорита.  ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К ГИНЕКОЛОГУ-ЭНДОКРИНОЛОГУ

Другой характерный признак овуляторного синдрома — мажущие кровянистые выделения в течение 2-3 дней после овуляции. Это связано с тем, что созревший фолликул после разрыва перестает вырабатывать гормоны в достаточном количестве, а сформировавшееся на его месте жёлтое тело ещё не включилось в работу в полную силу. В результате падения уровня эстрадиола происходит небольшая отслойка эндометрия, проявляющаяся скудными кровянистыми выделениями.

Таким образом, женщины, принимающие гормональные контрацептивы, избавлены от овуляторного синдрома (по крайней мере, теоретически).

Менструальный цикл

Изменения во время цикла:А Созревание фолликулаВ Изменение уровня гормонов:1 -Фолликулостимулирующий гормон2 — Эстрогены3 — Лютеинизирующий гормон4 — Прогестерон

Менструа́льный цикл — от лат. menstruus («лунный цикл», ежемесячный) — периодические изменения в организме женщины репродуктивного возраста, направленные на возможность зачатия.

Стадии развития

В соответствии со стадией развития различают примордиальные, преантральные (первичные), антральные (вторичные) и преовуляторные (третичные) фолликулы.

Примордиальные фолликулы размером 50 мкм неразличимы невооружённым взглядом и заложены ещё до рождения. Они образуются в процессе митотической пролиферации первичных зародышевых клеток (оогоний), поступивших в зародышевый яичник на 6-ой неделе беременности. Оогонии проходят профазу I мейотического деления и становятся первичными ооцитами. Эти ооциты окружаются 1-2 слоями кубических эпителиальных клеток и образуют зародышевые фолликулы. Не включённые в фолликул ооциты подвергаются обратному развитию. Митотическая пролиферация прекращается в дородовой период беременности. Таким образом, к моменту рождения число примордиальных фолликулов в яичнике составляет примерно 1-2 миллиона.(подробнее см. фолликулогенез)

Развитие примордиальных фолликулов приостановлено вплоть до периода полового созревания. К этому времени в яичнике остаются около 300 000 фолликулов. Гипофиз начинает вырабатывать фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), что стимулирует созревание 5-15 примордиальных фолликулов. Теперь эти фолликулы являются преантральными (первичными) фолликулами (размер — 150—200 мкм). Ооцит начинает расти, внешняя поверхность ооцита покрывается гликопротеинами и гликозаминогликанами, формирующим zona pellucida. Теперь ооцит покрыт уже 2-4 слоями гранулезных клеток, из соединительной ткани формируется тека вокруг фолликула.

В следующей стадии формируется полость (antrum folliculare), содержащая фолликулярную жидкость (liquor folliculare). Фолликулярные клетки, отвечающие за выработку эстрогена, разделяются на клетки внешней (theca externa) и внутренней (theca interna) оболочки. В это же время эпителиальные клетки фолликула превращаются в гранулёзные клетки, отвечающие за выработку прогестинов. Диаметр антрального (вторичного) фолликула составляет 500 мкм.

Во время созревания фолликула клетки внутреннего слоя теки вырабатывают андрогены, которые сквозь базальную мембрану проникают в гранулёзные клетки фолликулярной оболочки и там трансформируются в эстрогены, главным образом, эстрадиол. Таким образом, в фолликулярную полость выделяются эстрогены, а вторичный фолликул становится временным органом эндокринной системы.

Образование фолликулярной полости провоцирует быстрый рост, в течение этого периода диаметр фолликула увеличивается с менее чем 1 мм до 16-20 мм непосредственно перед овуляцией. Теперь яйцеклетка расположена на яйценосном бугорке, или яйценосном холмике (cumulus oophorus). Полость составляет большую часть преовуляторного (третичного) фолликула (граафов пузырёк), количество фолликулярной жидкости примерно в 100 раз больше, чем в антральном фолликуле.

Примерно за 24 часа до овуляции тека-клетки начинают вырабатывать большое количество эстрогена. Повышенное содержание эстрогена стимулирует выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ), который и инициирует овуляцию. В стенке фолликула образуется выпячивание (стигма), которое разрывается, и яйцеклетка выходит из фолликула — происходит овуляция. Если зрелый фолликул не прошёл овуляцию, образуется кистозный фолликул.

После овуляции из фолликула (из гранулёзных и тека-клеток) образуется жёлтое тело, вырабатывающее прогестерон. Прогестерон предотвращает преждевременное отторжение функционального слоя эндометрия (менструация). Если яйцеклетка не была оплодотворена, жёлтое тело прекращает функционировать, уровень прогестерона падает, начинается менструация. Если же произошло оплодотворение, яйцеклетка начинает вырабатывать хорионический гонадотропин, который теперь вместо ЛГ стимулирует рост жёлтого тела.

Другие причины, почему не наступает беременность

Причины, почему не наступает беременность (первая или вторая), систематизировать и разделить на группы по влиянию на этапы оплодотворения и имплантации: 

• Отсутствуют маточные трубы или они спаяны. Спайки препятствуют движению спермиев к яйцеклетке, но даже если сперматозоиду удастся пробраться сквозь отверстия между спайками и оплодотворить ооцит, то яйцеклетка не сможет опуститься в полость матки из-за своих размеров и развивается внематочная беременность. Ооцит – самая большая клетка в организме. Таинство оплодотворения осуществляется в маточной трубе, а вернее в ее ампуле, – самой широкой части, обращенной к яичнику. 
• Отсутствует одна труба, а овуляция постоянно с противоположной стороны. Мнение, что овуляция происходит поочередно – ошибочно. 
• Наличие в матке полипов, миоматозных узлов, эндометриоидных кист, спаек и деформаций (после абортов, замершей беременности, кесарева сечения). Они мешают прикреплению эмбриона, следовательно, условия для наступления беременности отсутствуют. Часто диагностика этих заболеваний происходит уже после того, как партнеры не могут получить беременность в течении длительного времени. Иногда путь к доктору затягивается на год и больше, ведь симптомы не всегда ярко проявляются. 
• Гормональные неблагополучия при эндометриозе мешают созреванию ооцита и имплантации эмбриона. Эндометриоз яичников – болезнь, при которой забеременеть можно, но необходимо лечение (хирургическое или терапевтическое). В зависимости от объема поражения гинеколог назначает препараты, «выключающие» менструальную функцию сроком на 3 – 6 месяцев или лапароскопию – для удаления очагов и подтверждения проходимости маточных труб. 
• При гипотиреозе (гипофункции щитовидной железы) созревание и выход ооцита вовсе не происходит. Для исключения дисфункции щитовидной железы нужно сдать кровь на определение гормонов «щитовидки» Т₃, Т₄, ТТГ. 
• Длительное отсутствие первой беременности в фертильном периоде делает органы репродуктивной системы невостребованными. В них нарушается микроциркуляция, гормональная регуляция становится несовершенной, что является веской причиной того, что беременность долго не наступает. 
• Лактационный период. 

Лечение фолликулярной кисты яичника

При малых размерах пузыря и отсутствии симптоматики лечение фолликулярной кисты не требуется. Назначается наблюдение у гинеколога с УЗИ-контролем. Зачастую это образование самостоятельно исчезает через 2-3 цикла.

В большинстве остальных случаев требуется консервативное лечение. Если киста не уменьшается либо размер ее продолжает увеличиваться, назначается прием оральных контрацептивов, витаминов и противовоспалительных препаратов.

Если же диаметр фолликулярной кисты составляет 80 мм и более, показано вылущивание пузыря с ушиванием стенки, а в осложненных случаях может потребоваться резекция яичника. Операции в большинстве случаев проводят лапароскопически, без полостного разреза. При перекруте ножки кисты яичника, разрыве ее стенок проводится экстренное оперативное вмешательство. Нарушение кровообращения в яичнике является показанием для удаления органа.

Согласно данным медицинской статистики, чаще диагностируется фолликулярная киста правого яичника. Это связано с особенностями кровоснабжения левого придатка: фолликулы там созревают реже, чем в правом яичнике, поэтому и кисты формируются редко.

Успешное безоперационное лечение фолликулярной кисты яичника с сохранением придатка матки возможно в случае раннего обнаружения патологии и при своевременности консервативной терапии. Для ранней диагностики кисты следует регулярно посещать гинеколога и делать профилактическое УЗИ. Если же отмечаются нарушения цикла, появились боли в животе и другие неприятные симптомы, запишитесь на прием к гинекологу нашего Центра по телефонам: +375 (29) 1-639-888, +375 (29) 2-311-888, +375 (17) 3-611-888. Либо оставьте заявку на сайте.

Специалист проведет все необходимые обследования, в том числе УЗИ, назначит лечение и наблюдение в динамике. Доброжелательность медицинского персонала и индивидуальный подход обеспечивают комфортные условия для наших уважаемых пациенток.

Ждем вас в HappyDerm!

Как определить резерв яичников

Женщины, планирующие ребенка, могут оценить вероятность зачатия,  сделав несколько тестов:

• Анализ ФСГ;
• Анализ АМН;
• УЗИ яичников;
• Анализы на гормоны: эстрадиол, прогестерон, ингибин В.

Анализ ФСГ (фолликулярный стимулирующий гормон)

Тест, определяющий уровни фолликулостимулирующего гормона (также называемого фолликулостимулирующим гормоном), вырабатываемого гипофизом. Именно благодаря ФСГ созревают фолликулы. 

ФСГ тест

Этот гормон обнаружен не только в организме женщин, но и у мужчин, поэтому анализ ФСГ для диагностики бесплодия проводится у обоих полов. Тест ФСГ у женщин включает взятие крови на 3-й день цикла. 

Результаты уровня ФСГ интерпретируют так:

• менее 3 мМЕ / мл – гипофизарная недостаточность;
• 3-9 мМЕ / мл – удовлетворительный резерв яичников;
• 9-12 мМЕ / мл – низкий запас яичников;
• 12-18 мМЕ / мл – запас значительно снижен – яичники практически истощены; 
• выше 18 мМЕ / мл – истощенный запас яичников.

У женщин, в дополнение к диагностике бесплодия, ФСГ может также помочь диагностировать заболевания яичников, такие как синдром поликистозных яичников или другие гормональные нарушения, а также определить, вступила ли женщина в менопаузу.

Анализ АМН (концентрация антимюллеровских гормонов в сыворотке)

AMH — анализ концентрации антимюллеровских гормонов в сыворотке крови. Этот гормон вырабатывается фолликулами, окружающими яйцеклетку, и чем меньше яйцеклеток, тем ниже его концентрация. Тест проводится на любой стадии цикла.

Интерпретация результатов уровня AMH:

• выше 3,0 нг / мл – высокий уровень гормонов, что может свидетельствовать о синдроме поликистозных яичников;
• выше 1,0 нг / мл – нормальный уровень;
• менее 1,0 нг / мл – низкий уровень, который может указывать на низкий резерв яичников, включая менопаузу.

УЗИ яичников с подсчетом антральных фолликулов

Ультразвуковое исследование, определяющее количество антральных фолликулов, которые готовых расти под воздействием природных гонадотропинов, вырабатываемых гипофизом, или гормонов, вводимых во время лечения. Если таких пузырьков меньше 4, есть небольшая вероятность, что вы забеременеете.

УЗИ яичников

Анализы на гормоны: эстрадиол, прогестерон, ингибин В

• Эстрадиол. Если тест на концентрацию эстрадиола на 3-й день цикла показывает концентрацию E2 <75 пг / мл, это означает низкий запас яичников или наличие кист.
• Прогестерон. Если тест на концентрацию прогестерона во второй фазе цикла составляет ≤3 нг / мл, это означает отсутствие овуляции.
• Ингибин B. Это гормон, вырабатываемый зернистыми клетками, расположенными в фолликуле. Результат ниже 45 пг / м (нг / л) на 3-й день менструального цикла указывает на низкий резерв яичников или менопаузу. У женщин в постменопаузе результат будет уже <10 пг / мл (нг / л).

Анализы на гормоны

Выводы по фолликулометрии: расшифровка результатов

В таблице представлены основные параметры роста доминантного фолликула. На их основании делают вывод по исследованию.