Добровольное согласие на прививку бланк как заполнить

Структура и содержание добровольного согласия

Основные части расположены на двух оборотах листа: это само согласие и анкета.

Два главных признака документа:

• добровольное, то есть гражданин вправе в любой момента отказаться от прививки. В самом названии документа указано «добровольное согласие на вакцинацию или отказ от нее»;
• информационное согласие означает, что гражданину предоставлены определенные сведения о вакцине и процессе. Также пациент вправе задавать вопросы врачу, на которые должен быть предоставлен квалифицированный ответ.

Помимо наименования в документе есть следующие части:

• фамилия, имя и отчество вакцинируемого, год рождения;
• адрес регистрации;
• номер контактного телефона;
• далее гражданина подтверждает, что понимает смысл и цель прививки, на момент прививки у него нет противопоказаний и жалоб на здоровье (температура и т.д.), ему ясны возможные побочные эффекты и он сообщил медработнику о других вакцинациях и проблемах со здоровьем. То есть, этот текст содержится в документа, а гражданин только ставить подпись под ним;
• также гражданина подтверждает подписью, что ему предоставлены полные сведения и возможность задавать вопросы.

Подпись ставит как гражданин, так и врач, делающий прививку.

Можно ли отказаться

Как мы уже выяснили, прививки не являются обязательной процедурой. Заявить о своем отказе можно с помощью того же заявления, которое выражает ваше согласие. Для этого вам следует подчеркнуть в бланке слово «отказываюсь» и уточнить название прививки.

Предыдущий раздел в таком случае заполнять не нужно.

При отказе от вакцинации следует понимать, что тем самым вы подтверждаете, что врач предупредил вас о возможных последствиях этого решения, а также рассказал вам о необходимости проведения профилактических вакцинаций.

Заполнение бланка на проведение прививок не такой сложный процесс, как может показаться на первый взгляд. С данной процедурой в то или иное время сталкивался почти каждый гражданин Российской Федерации.

Как выглядит бланк и образец

Бланк представляет собой стандартизированный документ, состоящий из нескольких разделов.

В первом пункте пациент или законный представитель подтверждает, что получил от врача информацию о:

1. том, что представляет собой прививка,
2. какой может быть реакция организма пациента на введенный препарат,
3. о необходимости предварительного осмотра или медицинского обследования.

Данные процедуры предоставляются бесплатно в государственных медицинских организациях.

Вторым пунктом пациент подтверждает, что он ознакомлен с тем, с последствиями отказа от вакцинации:

• запрет на выезд из страны,
• некоторые ограничения при приеме на работу в тех сферах, где требуется наличие медицинской книжки с отраженным в ней необходимым набором профилактических вакцинаций,
• отказ в приеме в дошкольные образовательные учреждения, школы, университеты и так далее.

В нижней части страницы раздел, который необходимо заполнить пациенту либо его законному представителю:

1. необходимо указать фамилию, имя, отчество пациента,
2. поставить дату и подпись.

Последний раздел заполняется вашим лечащим врачом, который может предоставить вам данный бланк по запросу.

Согласие на вакцинацию Cпутником V: образец 2021 года

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ на проведение вакцинации____________________________________, или отказ от нее. (Гам-КОВИД-Вак)

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) « ___ » ____________________ года рождения, зарегистрированный по адресу: _______________________________________________________________________________ (адрес места жительства гражданина) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая вакцинация — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у взрослых. Вакцина получена биотехнологическим путем, при котором не используется патогенный для человека вирус SARS-CoV-2. Препарат состоит из двух компонентов: компонент I и компонент II.; б) о необходимости проведения профилактической вакцинации, 2 этапах вакцинации и противопоказаниях к ее проведению; в) возможных поствакцинальных осложнениях (общих: непродолжительный гриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температуры тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью и местных: болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность), которые могут развиваться в первые-вторые сутки после вакцинации и разрешаются в течение 3-х последующих дней; г) о необходимости обязательного медицинского осмотра перед проведением этапов вакцинации (а при необходимости — медицинское обследование); д) о выполнении предписаний медицинских работников. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической вакцинации Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и добровольно соглашаюсь на проведение вакцинации Гам-КОВИД-Вак, Комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2. Я, нижеподписавшийся(аяся) ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) добровольно соглашаюсь (отказываюсь) от проведения вакцинации Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2. Дата __________________ _______________________________________________ (подпись) Врач ______________ ______________ ___________________ ________ ______ _____

Помощь юристов:

Бесплатно по России: 8 800 301-82-97

Уважаемые читатели!Горячая линия бесплатной юридической помощи работает для вас 24 часа в сутки!

Как правильно заполнить

7 простых шагов для заполнения добровольного информированного согласия на проведение прививок:

1. В 1 пункте в пропуске заполняется ФИО человека, который заполняет заявление
2. Ниже нужно указать ваш адрес в формате: г.___, ул.__, дом __, кв.__
3. Во 2 пункте в фразе «Добровольно соглашаюсь на проведение прививки» вам необходимо подчеркнуть слово «соглашаюсь»
4. В продолжение этой строки указываете название прививки
5. Ниже, в графе «Я, нижеподписавшийся» указываете ФИО пациента
6. Далее указывается дата заполнения заявления
7. Под датой необходимо поставить подпись

С образцом заполнения бланка добровольного информированного согласия на проведение прививок вы можете ознакомиться ниже:

При заполнении бланка непосредственно в медицинском учреждении вы можете попросить сотрудников учреждения помочь вам, если у вас возникнут какие-либо вопросы.
Обратите внимание, что подписание вами данного документа подтверждает, что вы ознакомлены с его содержанием. Не относитесь к этому как к формальности.

Какие последствия могут быть при отказе от прививок

Несмотря на тот факт, что отказ от прививок, его возможность, порядок и основания, регулируется на законодательном уровне, в жизни часто случается так, что представители образовательных учреждений не соглашаются с мнением родителей и пытаются с ним бороться. Действенным рычагом воздействия является отказ от приема в детский сад (случается, что и в школу) детей, которые не прошли отдельные виды вакцинации.

Данные действия должностные лица детских образовательных учреждений обосновывают Постановлением главного государственного санитарного врача от 13.08.1992 года №33 «О запрещении приема в детские дошкольные учреждения и школы детей, непривитых против туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, кори, столбняка». Но родители могут не волноваться и брать для заполнения бланк отказа от прививок, не думая о санкциях: данная аргументация не имеет под собой никаких законных оснований, так как акт, приведенный выше, был отменен еще 02.11.2000 года постановлением государственного санитарного врача Москвы №12.

Книги

Нормативные правовые актыОбщественные и гуманитарные наукиРелигия. Оккультизм. ЭзотерикаОхрана труда, обеспечение безопасностиСанПины, СП, МУ, МР, ГНПодарочные книгиПутешествия. Отдых. Хобби. СпортНаука. Техника. МедицинаКосмосРостехнадзорИскусство. Культура. ФилологияДругоеКниги издательства «Комсомольская правда»Книги в электронном видеКомпьютеры и интернетБукинистическая литератураСНиП, СП, СО,СТО, РД, НП, ПБ, МДК, МДС, ВСНГОСТы, ОСТыЭнциклопедии, справочники, словариДомашний кругДетская литератураУчебный годСборники рецептур блюд для предприятий общественного питанияЭкономическая литератураХудожественная литература

Как отказаться от прививок на законных основаниях

Прежде чем отказаться от иммунизации, нужно знать о последствиях этого решения. Об этом расскажет медработник. Оформление отказа приведёт к следующему:

• при наличии риска заражения инфекционной болезнью работодатель может отказать в трудоустройстве;
• детям не разрешается посещать образовательное учреждение в период эпидемии;
• некоторые страны запрещают въезд.

Отказ – законное право каждого. Его нужно правильно заполнить. Данный документ оформляется в произвольной форме на отдельном листе, или подписывается соответствующий стандартный бланк.

Ни один врач не имеет права заставить пациента сделать прививку. Его задача – рассказать о возможных рисках и последствиях. К сожалению, из-за многочисленных отказов сегодня появляется опасность возникновения эпидемий различных заболеваний, о которых все забыли (например, корь). Чтобы этого избежать, нужно сознательно подойти к иммунизации, взвесить все «за» и «против» и принять решение, которое поможет сохранить здоровье.

Согласие – документ, который поможет доказать правоту как врачу, так и пациенту, при возникновении осложнений. Особенно он пригодится, когда дело приобретёт серьёзный оборот и дойдёт до судебного разбирательства. Заполняя бумагу, нужно внимательно изучить содержание и попросить разъяснения, если остались непонятные моменты.

Кто имеет право представить отказ от прививок

Если обратиться к статье 20 Федерального закона №323, то согласно его положениям, отказ от прививок могут представить следующие категории лиц:

• Дееспособные граждане, достигшие совершеннолетия, если они отказываются от вакцинации в отношении самих себя;
• Один из родителей (попечителей, опекунов, усыновителей) – в отношении детей, которые не достигли 15 лет. Если речь идет о детях, которые страдают наркотической зависимостью, то здесь возраст составляет 16 лет;
• Опекуны – в отношении признанных недееспособными лиц при условии, что гражданин в силу состояния своего здоровья не может самостоятельно принимать подобные решения. Говоря доступным языком, если лицо признано недееспособным в силу психического заболевания.

Важно: сотрудник медицинского учреждения, уполномоченного на принятие отказа от прививок, обязан в обязательном порядке проинформировать заявителя обо всех последствиях, которые возможны в случае данного отказа

Шаблон оформления согласия взрослого на иммунизацию

Многие родители не знают, как оформить согласие на иммунизацию ребенка. Особенно много вопросов возникает, если отсутствует бланк. Поэтому лучше пользоваться установленными шаблонами. Найти их можно в интернете. Но предпочтительнее попросить образец написания документа в медицинском учреждении, в которое подается такая бумага.

Шаблон оформления согласия взрослого на иммунопрофилактику приведен ниже.

Директору школы №5

Родительницы Селивановой В.М. ученицы 1-А класса Селивановой Е.А.

Я, Селиванова Валентина Михайловна, согласна на проведение профилактической прививки против столбняка, дифтерии и коклюша моему ребенку, Селивановой Елене Александровне. Информацию о прививке получила. С ее последствиями и особенностями течения поствакцинального периода ознакомлена.

Каким законом регулируется

Нормативные акты, согласно которым добровольное информированное согласие на проведение прививок считается обязательным:

• «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Согласно 33-й статье пациент самостоятельно или с помощью своего законного представителя вправе отказаться от любого медицинского вмешательства. Следовательно, по закону вакцинация – дело добровольное.
• Совершеннолетний человек может руководствоваться статьей 5 Закона Минздрава России №157-ФЗ от 17.09.1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Родитель или другой законный представитель пациента, не достигшего 18 лет, вправе отказаться в соответствии со статьей 11 вышеупомянутого нормативного акта.
• Образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок или отказа от них, рекомендованный правительством был утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26 января 2009 года №19н.

В этом документе устанавливается:

1. перед проведением вакцинации в обязательном порядке должны разъяснить необходимость данной прививки,
2. возможные осложнения,
3. последствия отказа от прививок.

Также в данном приказе прописано, что перед прививкой должно быть оформлено согласие на вмешательство медицинского характера, оформленное в соответствии с 20-й статьей закона №323-ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Как правильно написать отказ от вакцинации?

Сегодня все больше родителей решают отказаться от вакцинации. Основной причиной тому являются рассказы на форумах в интернете о том, что прививка повлекла ряд тяжелых последствий. Многие потеряли доверие к отечественной медицине. Не у всех есть достаточная сумма денег на проведение иммунопрофилактики зарубежными более качественными и безопасными препаратами.

Оформляется отказ в письменном виде. Доктор обязан проинформировать обо всех последствиях, которые могут ожидать непривитого ребенка. Родители должны принимать решение обдуманно. Вся ответственность за здоровье малыша в этом случае ложится на его представителя.

Важно уметь правильно написать отказ от вакцинации. Существуют специальные бланки, в которых достаточно заполнить несколько строк и подставить подпись с датой

Бывает, что приходится оформлять заявление от руки.

Правила написания отказа от иммунопрофилактики:

• обязательно указывать персональные данные составителя и ребенка (ФИО, дату рождения, адрес проживания);
• отмечать, от каких прививок, на какой срок имеется желание отказаться;
• указывать проинформированность о последствиях отказа, обдуманность принятого решения;
• приводить ссылки на Федеральные законы РФ №157, 77 с указанием статей и частей;
• перед заполнением бланка нужно внимательно его изучить;
• не допускать ошибок, не делать исправлений. Зачеркивания, закрашивание информации корректором делает документ недействительным;
• в конце обязательно ставить дату составления и подпись;
• писать отказ следует в двух вариантах. Первый экземпляр хранится в медучреждении, а второй – у представителя малыша.

Читать дальше: Льгота по налогу на прибыль образовательные учреждения

Можно ли отказаться

Как мы уже выяснили, прививки не являются обязательной процедурой. Заявить о своем отказе можно с помощью того же заявления, которое выражает ваше согласие. Для этого вам следует подчеркнуть в бланке слово «отказываюсь» и уточнить название прививки.

Предыдущий раздел в таком случае заполнять не нужно.

При отказе от вакцинации следует понимать, что тем самым вы подтверждаете, что врач предупредил вас о возможных последствиях этого решения, а также рассказал вам о необходимости проведения профилактических вакцинаций.

Заполнение бланка на проведение прививок не такой сложный процесс, как может показаться на первый взгляд. С данной процедурой в то или иное время сталкивался почти каждый гражданин Российской Федерации.

Кто имеет право представить отказ от прививок

Если обратиться к статье 20 Федерального закона №323, то согласно его положениям, отказ от прививок могут представить следующие категории лиц:

• Дееспособные граждане, достигшие совершеннолетия, если они отказываются от вакцинации в отношении самих себя;
• Один из родителей (попечителей, опекунов, усыновителей) – в отношении детей, которые не достигли 15 лет. Если речь идет о детях, которые страдают наркотической зависимостью, то здесь возраст составляет 16 лет;
• Опекуны – в отношении признанных недееспособными лиц при условии, что гражданин в силу состояния своего здоровья не может самостоятельно принимать подобные решения. Говоря доступным языком, если лицо признано недееспособным в силу психического заболевания.

Важно: сотрудник медицинского учреждения, уполномоченного на принятие отказа от прививок, обязан в обязательном порядке проинформировать заявителя обо всех последствиях, которые возможны в случае данного отказа

Могут ли поставить прививку ребенку без разрешения родителей?

Если ребенок несовершеннолетний, то ставить ему прививку без разрешения родителей не имеют право. Человек старше 18 лет может самостоятельно согласиться на иммунопрофилактику. До достижения этого возраста ответственны за него родители или опекуны.

Сегодня нередки случаи, когда малышей вакцинируют без оповещения и согласия их представителей. Это противоречит ФЗ №157 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».

В статье 11 действующего документа указано, что все прививки проводятся только при наличии информированного добровольного согласия законных представителей ребенка на такое медицинское вмешательство. Если несовершеннолетнего вакцинировали без одобрения родителей либо при письменном отказе от манипуляции, то нужно написать жалобу на имя руководителя медицинского заведения.

Поликлиника обязана возместить моральный и физический ущерб. Если обращение к управляющему не дает никакого результата, то следует подать заявление в прокуратуру. Также стоит направить копии обращения в региональный департамент здравоохранения либо образования.Медицинское заведение, которое провело иммунизацию несовершеннолетнего ребенка без согласия родителей, ожидают такие последствия:

• вышестоящие инстанции обяжут возместить ущерб в определенной сумме денег. Компенсация проводится только на основании решения суда;
• виновный (педиатр, медсестра) будет привлечен к дисциплинарной либо административной ответственности. Если прививка нанесла большой вред здоровью, привела к инвалидности либо смерти, то нарушителя будут наказывать по Уголовному кодексу.

Журналы и бланки

БухгалтерияОхрана труда и техника безопасностиМЧСКадровая работа: Журналы, бланки, формыЖурналы, бланки, формы документов для органов прокуратуры и суда, минюста, пенитенциарной системыЖурналы, бланки, формы документов МВД РФ, РосгвардииКонструкторская, научно-техническая документацияЛесное хозяйствоПромышленностьГостиницы, общежития, хостелыСвязьЖурналы и бланки по экологииЖурналы и бланки, используемые в торговле, бытовом обслуживанииЖурналы по санитарии, проверкам СЭСЛифтыКомплекты документов и журналовНефтебазыБассейныГазовое хозяйство, газораспределительные системы, ГАЗПРОМЖКХЭксплуатация зданий и сооруженийЖурналы и бланки для нотариусов, юристов, адвокатовЖурналы и бланки для организаций пищевого производства, общепита и пищевых блоковЖурналы и бланки для организаций, занимающихся охраной объектов и частных лицЖурналы и бланки для ФТС РФ (таможни)Журналы для образовательных учрежденийЖурналы и бланки для армии, вооруженных силБанкиГеодезия, геологияГрузоподъемные механизмыДокументы, относящиеся к нескольким отраслямНефтепромысел, нефтепроводыДелопроизводствоЖурналы для медицинских учрежденийАЗС и АЗГСЭлектроустановкиТепловые энергоустановки, котельныеЭнергетикаШахты, рудники, метрополитены, подземные сооруженияТуризмДрагметаллыУчреждения культуры, библиотеки, музеиПсихологияПроверки и контроль госорганами, контролирующими организациямиРаботы с повышенной опасностьюПожарная безопасностьОбложки для журналов и удостоверенийАптекиТранспортРегулирование алкогольного рынкаАвтодороги, дорожное хозяйствоСамокопирующиеся бланкиСельское хозяйство, ветеринарияСкладСнегоплавильные пунктыСтройка, строительствоМетрологияКанатные дороги, фуникулерыКладбищаЖурналы для парикмахерских, салонов красоты, маникюрных, педикюрных кабинетовАрхивыАттракционы

Могут ли поставить прививку ребёнку без разрешения родителей

Без согласия на прививку ребенку, которое пишется родителями, медицинские работники не вправе производить какие-либо действия. Более того, в документе родитель может указать, что хочет присутствовать при процедуре.

Выполнение прививки без разрешения родителей, а тем более при наличии отказа, карается привлечением виновных к административной и дисциплинарной ответственности. Если процедура нанесла здоровью сильный вред, то ответственность будет уголовной. Родители должны написать жалобу в прокуратуру. На основании решения суда моральный вред будет компенсирован.

Однако есть случаи, когда проведение манипуляции необходимо. Они перечислены в законе.

Экстренная вакцинация без документально оформленного согласия пациента или его доверенного лица допускается в отношении следующих граждан:

• опасных для окружения вследствие имеющегося заболевания;
• с серьёзными психическими отклонениями;
• преступников;
• проходящих экспертизу, назначенную судом.