Безводный период в родах: чем он опасен?

Диагностика ДЦП

Поскольку детский церебральный паралич – это собирательное понятие, точных диагностических критериев для него не существует. В большинстве случаев предварительный диагноз выставляется на основе имеющихся патологических изменений. Насторожить должны:

• Низкий балл по шкале Апгар. Она используется сразу после родов для оценки частоты сердечных сокращений, дыхания, мышечного тонуса, рефлексов и цвета кожи младенца. Нормой считается 7-10 баллов, а тяжелыми отклонениями – 0-2 балла. 
• Нарушение мышечного тонуса.
• Патологическая моторная активность.
• Задержка в психо-физическом развитии.

Для постановки окончательного диагноза могут проводиться следующие исследования:

• Электромиография (ЭМГ). Позволяет измерить мышечный тонус и определить характер его изменений, отличить ДЦП от заболеваний периферической нервной системы, в том числе – миопатий и миастений.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ). При записи активности различных участков коры головного мозга отображаются ее аномалии, эпилептические очаги.
• Исследование вызванных потенциалов. Позволяет оценить состояние зрительных и слуховых нервных путей, проводящих путей глубокой чувствительности (вибрационная чувствительность, чувство давления, мышечно-суставное чувство), изучить работу вегетативной нервной системы.
• Ультрасонография головного мозга (УЗИ). Проводится через еще незаросшие роднички, которые окончательно закрываются в 1,5 года. Применяется для выявления структурных аномалий центральной нервной системы.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Дает возможность изучить структурные особенности головного мозга, мозговых желудочков и выявить их морфологические изменения, пороки развития. 
• Рентгенография тазобедренных суставов. Применяется с целью контроля развития этих суставов, выявления подвывиха и решения вопроса о необходимости хирургического лечения. 

Диагностика

Безводный период в родах опасен для мамы и малыша. В домашних условиях можно самостоятельно диагностировать состояние амниотической жидкости при выделениях. Для этого используются специальные прокладки и тесты. Если пузырь лопнул, или воды подтекают по капле, рекомендуется вызвать скорую помощь.

Стационарное обследование в роддоме включает:

• УЗИ плода;
• анализа на определение околоплодных вод;
• КТГ;
• анализы на выявление инфекции в организме матери и ребенка;
• осмотр шейки матки;
• общие анализы крови, мочи.

В роддоме женщину помещают в стерильную палату, оснащенную бактерицидными лампами. Рекомендуется постельный режим, разрешается вставать только в туалет. Регулярно проводится измерение окружности живота в сантиметрах, высоты дна матки. Подтекание вод и их количество измеряют ежедневно.

Если беременность доношенная, инфекция не выявлена и женщина хорошо себя чувствует, ее направляют в родовой зал. При отсутствии или слабых схватках, для их усиления используют препарат окситоцин, который вводится внутривенно.

Сколько может длиться безводный период при родах? Норма безводного периода при родах до 6-8 часов. Максимальный безводный период в родах, который не наносит время организму матери и ребенка – 24 часа. После полного отхождения вод, если это произошло не в стационарных условиях, необходимо запомнить точное время. Это поможет определить сколько длится безводный период во время родов.

” alt=””>

Основные подходы к лечению ДЦП

Помощь ребенку с ДЦП подразумевает задействование команды различных специалистов медицинского, педагогического и социального профиля. При этом важную роль играет активное участие родителей. Ключевым аспектом является непрерывность оказания помощи.

Лечебная физкультура при ДЦП. Фото: olesiabilkei / Depositphotos

Реабилитационная терапия

Детский церебральный паралич – неизлечимое заболевание. Поэтому раннее начало комплексной терапии играет важную роль в развитии доступных ребенку моторных и речевых навыков. Реабилитационная программа подбирается индивидуально, на основе имеющихся дефектов.

Основа реабилитации при ДЦП – массаж и лечебная физкультура (ЛФК), которые должны проводиться ежедневно. Поэтому базовыми навыками и упражнениями следует овладеть родителям ребенка. 

Навыки двигательной активности приобретаются при помощи кинезиотерапии. Она заключается в многократном повторении нормальных движений, которые должны быть освоены. Наиболее эффективными подходами считаются Войта-терапия, Бобат-терапия, PNF-терапия.

Также в рамках реабилитации применяются технические средства: ортезы, вставки в обувь, костыли, ходунки, инвалидные коляски и т. п. Их назначение – компенсировать физические дефекты, например, различия в длине конечностей, деформации и моторные нарушения.

Что такое ортезы?

Ортез представляет собой специальное медицинское приспособление, которое позволяет изменить структурные и функциональные характеристики нервно-мышечной и скелетной системы. Они помогают разгрузить, зафиксировать или скорректировать функции поврежденного сустава или конечности. К их числу относятся разнообразные корсеты, бандажи, аппараты, специальная обувь и стельки.

При ДЦП часто наблюдается подошвенное сгибание стопы и голеностопного сустава, что связано с чрезмерной напряженностью икроножных мышц. Это приводит к изменениям структуры голеностопного сустава и стопы, что вызывает такие явления как вальгус (наклон стопы кнутри) или варус (наклон стопы кнаружи). 

Для коррекции этих состояний и других деформаций нижних конечностей используются следующие ортезы:

• AFO (ankle and foot orthoses) – на голеностопный сустав и стопу.
• KAFO (knee ankle foot orthoses) – на коленный, голеностопный сустав и стопу.

Цель ортезов – помощь в передвижении и приобретении моторных навыков. Однако они не направлены на лечение или нормализацию мышечного тонуса, по этому они не могут быть единственными методомам коррекции при ДЦП. 

Социально-педагогическая реабилитация

Основная цель восстановительного лечения ребенка с церебральным параличом – адекватная социальная адаптация. Для нее необходима не только возможность двигаться, но и навыки коммуникации, интеграции в среду сверстников, получение образования и профессии. 

В связи с этим в комплекс терапии обязательно включаются:

• Трудотерапия. Позволяет развить навыки, необходимые для повседневной жизни (самостоятельное одевание, осуществление гигиенических процедур и т.п.)
• Логотерапия. Помогает решить проблемы с глотанием и справиться с речевыми проблемами. При этом могут применяться вспомогательные устройства: компьютеры с синтезаторами речи или изображениями предметов и действий повседневной жизни, при помощи которых ребенок получает возможность объяснить свои потребности. При выраженном дефиците речи больной обучается альтернативным методам общения, например языку жестов. 
• Арт-терапия и реабилитация через спорт. Способствуют формированию мотивации к лечению и социальной интеграции. 

Также широко используется кондуктивная педагогика. Она объединяет педагогические и реабилитационные цели. Во время занятий широко используют ритмические звуки и песни. С помощью ритма и текстов песен устанавливается фоновый ритм двигательной активности, который помогает обучению и мотивации ребенка4.

Использование животных в реабилитации детей с ДЦП

Действенным подходом считается вовлечение животных в процесс реабилитации детей с ДЦП – анималотерапия. Она основана на сочетании кинезиотерапии и позитивного эмоционального настроя4.

К основным разновидностям анималотерапии относятся:

• Иппотерапия – занятия с лошадьми.
• Канистерапия – общение со специально обученными собаками.
• Дельфинотерапия – плавание в бассейне с дельфинами.

Анималотерапия широко распространена среди детей с ДЦП. Фото: TUT.BY / YouTube

Медикаментозное лечение

Лекарства при ДЦП используются с целью подавления тех или иных симптомов заболевания и играют вспомогательную роль. При сопутствующей эпилепсии могут назначать антиконвульсанты (препараты противосудорожного действия). Повышенный мышечный тонус снижается при помощи антиспастических средств. С целью улучшения работы ЦНС применяют ноотропы, метаболические препараты (АТФ, аминокислоты, глицин), антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, сосудистые препараты.

Шемятовская Ольга Дмитриевна, невролог клиники DocMed:

«Подходы к уменьшению слюноотделения обычно включают поведенческую терапию, лекарства — в первую очередь, и, если нет эффекта, то инъекции ботулотоксина в слюнные железы и хирургическое вмешательство. У некоторых детей слюнотечение улучшается с возрастом.

У детей с ДЦП высок риск попадания пищи в дыхательные пути (аспирации). Поэтому надо кормить понемногу, выбирать нужную консистенцию и следить, чтобы не давился. Если ребенок постоянно давится, кашляет, или его рвет сразу, после или во время еды, более того, он почти не набирает вес/набирает слишком много — это повод обсудить с педиатром изменение стратегии питания. Иногда выходом является питание через зонд специальными смесями».

Ботулинотерапия

При локальном гипертонусе и деформации конечностей эффективным подходом считается инъекция ботулотоксина, того самого, который широко используют в косметологии с целью избавиться от морщин. Он блокирует нервные сигналы, поступающие к мышцам, тем самым расслабляя их. Благодаря этому мышечный тонус снижается. Продолжительность эффекта составляет 3-6 и более месяцев, после чего инъекция повторяется. 

Ботулинотерапия может применяться в комплексе с ЛФК, помогая уменьшить боль во время упражнений, оптимизировать движения и облегчить использование ортезов. 

Интратекальное введение баклофена

При тяжелых двигательных нарушениях и выраженной спастичности при ДЦП может использоваться интратекальное (под оболочку спинного мозга) введение баклофена с помощью помпы¹. 

Целями применения этого препарата являются:

• Снижение мышечного тонуса.
• Уменьшение боли.
• Улучшение позиционирования в сидячем и лежачем положении.
• Облегчение ухода и использования ортезов.
• Профилактика контрактур и вывихов.
• Улучшение качества жизни. 

Ортопедическая хирургия

Ортопедические операции показаны при всех видах двигательных нарушений. Чем более выражена спастичность и дефекты, тем раньше проводится хирургическое вмешательство. Как правило, операции выполняют, начиная с трехлетнего возраста. Цель такого лечения – устранение и профилактика деформаций, контрактур и вывихов, стабилизация позы, оптимизация движений.  

Физиотерапия

В качестве дополнительного лечения при ДЦП широко применяются физиотерапевтические процедуры. Чаще всего используют:

• Оксигенобаротерапию.
• Электростимуляцию нервов и мышц.
• Лекарственный электрофорез.
• Грязелечение.
• Тепловые процедуры.
• Водолечение.
• Подводный душ-массаж и вихревые ванны. 
• Лазеротерапию (инфракрасный лазер).

Акушерская тактика при безводном периоде

Подход при доношенной и недоношенной беременности отличается. Если срок беременности 38 недель и более, то безопасным безводным периодом считается 6 часов.

Если в течение этого времени не развилась родовая деятельность, то во избежание инфекционных осложнений начинают стимулировать введением окситоцина капельно под контролем КТГ плода.

Безводный период 12 часов и более крайне нежелателен, особенно, если у женщины в мазках определялось повышенное количество лейкоцитов, кокковая флора.

При недоношенной беременности тактика зависит от срока. Если он превышает 34 недели, то принимается решение о проведении родов через естественные родовые пути, если для этого не возникает противопоказаний со стороны матери или плода. В противном случае выполняют кесарево сечение.

Объясняется такой план действий тем, что после 34 недель происходит созревание сурфактанта, и, несмотря на недоношенность, легкие ребенка расправятся, и он сможет дышать сам.

В настоящее время при недоношенной беременности сроком до 34 недель и излившихся околоплодных водах придерживаются выжидательной тактики. При этом обеспечивают антибактериальное прикрытие. В отсутствие околоплодных вод происходит ускоренное созревание сурфактанта, что подготовит ребенка к рождению.

Что нужно делать, чтобы обеспечить пролонгирование беременности и снизить риск развития инфекции?

Беременная, почувствовав жидкие выделения из половых путей, должна быть направлена в роддом. В приемном покое проводится осмотр, женщина госпитализируется.

Палата должна быть оснащена бактерицидными лампами. Уборка в ней проводится с той же частотой, как в родблоке. Постельное белье меняется ежедневно, а стерильные подкладные каждые 4 часа.

Соблюдается постельный режим. Любые посещения родственников исключены. Женщина встает только в туалет, остальное время проводит в постели. Прием пищи также проводится в палате. Рекомендуется сбалансированное питание, регулирующее работу кишечника. Нужно исключить появление запоров.

При поступлении в отделение берется мазок на микрофлору, затем он повторяется каждые 5 дней. Ежедневно проводят измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, они не должны уменьшаться. Контролируют подтекание околоплодных вод, измеряют приблизительно их количество

Также важно следить за их видом, изменением характера, появлением гнойного компонента

Каждые три часа контролируют температуру тела и сердцебиение плода. Оптимально это делать не акушерским стетоскопом, а с помощью КТГ. Раз в 12 часов определяют концентрацию лейкоцитов в крови. При их увеличении подсчитывают формулу.

Воспалительный тип мазка рекомендуется сопроводить посевом отделяемого из влагалища на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам.

Если беременная входит в группу риска по развитию инфекционных осложнений, то антибиотики назначают превентивно с целью профилактики осложнений. При нарастании количества лейкоцитов в анализе крови антибактериальная терапия обязательна.

Токолитическая терапия проводится в течение 72 часов. Дальнейшее продление срока беременности проводится при информированном согласии роженицы. Совместно с неонатологом женщине объясняют всю опасность преждевременных родов и возможные последствия реанимационных мероприятий. Описаны случаи пролонгирования недоношенной беременности без околоплодных вод до 4-5 недель.

Эффективность проводимого лечения оценивается по прогрессированию беременности, отсутствию симптомов хориоамнионита и нарушений со стороны плода.

Беременным с доношенной и недоношенной беременностью, которые на момент излития околоплодных вод находились вне роддома, обязательно нужно зафиксировать время, чтобы в дальнейшем врач мог оценить безводный период в родах и сколько он еще может длиться.

Юлия Шевченко, акушер-гинеколог, специально для Mirmam.pro

Показания к началу Заместительной почечной терапии – гемодиализу:

• гиперкалиемия выше 6 ммоль/л, метаболичиский ацидоз, который не поддается коррекции;
• скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 10 мл/мин и < , или уровень мочевины крови >36ммоль/л;
• уремический перикардит;
• жизнеопасная гипергидратация, отек легких рефрактерный к терапии мочегонными;
• наличие олигоанурии – выделения в сутки не более 0,5 л мочи даже при форсированном диурезе
• прогрессирующая уремическая энцефалопатия и/или нейропатия;

В дневном стационаре – отделении гемодиализа вам помогут:

• Определить причины возникновения почечной дисфункции;
• Определить патологические изменения: острая или хроническая недостаточность;
• Провести качественный медицинский осмотр;
• Назначить диагностику почечной недостаточности;
• Произвести лечение почечной недостаточности;
• Составить прогноз по окончанию лечения;
• Назначить профилактику почечной недостаточности.

Процедура проводится 3 раза в неделю. Длительность ее составляет от 240 мин до 270 мин.

В дневном стационаре проводятся:

• определение программы или метода диализа, в том числе с учетом степени тяжести основного и сопутствующих заболеваний и наличия инфекционных и неинфекционных осложнений;
• оценка функции доступа для диализа;
• изменение предписания лечения методами диализа в зависимости от клинического состояния пациента, функции доступа для диализа и изменения степени тяжести, сопутствующих заболеваний;
• динамическое наблюдение больных, получающих лечение методами диализа. Проведение антропометрии, измерение артериального давления, пульса, температуры тела, контроль функции доступа для диализа, состояния гидратации или верификация величины «сухого веса», дозы диализа, эффективного времени диализа, не восполняемой ультрафильтрации и других параметров процедуры диализа;
• назначение и оценку лабораторного и инструментального обследования для обеспечения контроля качества лечения;
• обеспечивает тщательное обследование больных с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, вторичного гиперпаратиреоза, неконтролируемой артериальной гипертензией, проводится лечение интрадиализной гипертензии ежедневными сеансами гемодиализа, ГДФ- ONLINE;
• диализная терапия Минерально — костных нарушений дополняется современной фармакотерапией, в частности кальцимиметиками, несодержащими кальций фосфат-связывающими препаратами, активаторами рецепторов витамина Д;
• оценку риска развития осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи методами диализа;
• выработку рекомендаций по тактике лечения и обследования;
• обеспечивает отбор, обследование и перевод больных на трансплантацию почки, при необходимости направляет в нефрологическое отделение потенциальных реципиентов и доноров для обследования на предмет возможности выполнения трансплантации;
• проводит обучение пациентов с хронической почечной недостаточностью и их родственников методам контроля и профилактики осложнений диализного доступа, а также осложнений хронической почечной недостаточности.

Отделение развернуто на 15 ди­ализных мест. Парк аппаратов «Искусственная почка» насчитывает 15 диализных мест, работающих в 4 смены круглосуточно. Для диализа используются диализаторы с мембраной нового поколения (из полисульфона, благодаря высокой проницаемости такой мембраны кровь проходит глубокую очистку, и выводится больший объем токсинов, чем с обычной мембраной из целлюлозы), глюкозосодержащие концентраты диализирующей жидкости, установлена высокопроизводительная система водоочистки, качество воды которой полностью соответствует мировым стандартам

Наше отделение оборудовано пандусами, поручнями, что очень важно для пациентов с ограниченными возможностями здоровья

В отделении гемодиализа пациенты могут получить консультативную помощь всех специалистов НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина –филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Подключение к аппарату искусственной почки и регулярное прохождение процедуры позволяют продлить жизнь от 15 до 25 лет. Пациенты, отказавшиеся от данной процедуры, имеют риск летального исхода намного раньше – за считанные месяцы.

Излитие вод: норма

Исходя из предназначения амниотической оболочки и передних вод для физиологичного течения родов важно их сохранение. В норме излитие происходит после полного открытия шейки

Плодный пузырь лопается, воды вытекают. Иногда этого не происходит, и тогда их вскрывают, поскольку пузырь становится плоским и не выполняет свою функцию, а только мешает.

• Если воды отошли до начала родовой деятельности, то такое состояние называют дородовое излитие. 
• Если во время родов, но не при раскрытой шейке, говорят о преждевременном излитии. 

Несвоевременное излитие происходит у 12% рожениц. Почему оно происходит? Это неизвестно. Некоторые исследователи связывают преждевременное излитие с хламидийной инфекцией.

В родах существует этап, когда ребенок находится без вод. Это нормальное физиологичное явление. Если определять по времени безводный период в родах, норма приходится на 6-12 часов при доношенной беременности. Больше этого времени ждут редко, обычно уже через 6 часов переходят к активным действиям.

Тактика ведения затяжных родов

В настоящее время имеет место тенденция к сокращению продолжительности родов, что объясняется активно-выжидательной тактикой их ведения, то есть управление родами. Активно-выжидательная тактика ведения родов включает физиопсихопрофилактическую подготовку беременных к родам, широкое применение в родах спазмолитиков и анальгетиков, при необходимости стимулировать родовую деятельность – назначение современных утеротоников.

Профилактика затяжных родов включает:

• оценка степени риска беременности перед началом родов;
• подбор соответствующего родильного дома для приема родов;
• решение вопроса об адекватном родоразрешении (через естественные родовые пути или посредством кесарева сечения);
• ведение в родах партограммы (скорость раскрытия маточного зева);
• контроль сердцебиения плода в родах (аускультация, кардиотокография);
• адекватное обезболивание роженицы;
• бережное оказание акушерского пособия во втором периоде;
• расчет предполагаемого веса плода и допустимой кровопотери.

Исходя из оценки степени риска беременности и родов, составляется адекватный план их ведения. Лечебные мероприятия проводятся в зависимости от причины, удлиняющей продолжительность родов.

При патологическом прелиминарном периоде рекомендуется медикаментозный сон-отдых (промедол, пипольфен, атропин, реланиум внутримышечно). После непродолжительного отдыха 85% рожениц просыпаются в активной фазе схваток, и роды заканчиваются благополучно. При возникновении слабости родовой деятельности и при дородовом или раннем излитии вод и неготовности шейки к родам показано назначение утеротоников (окситоцин) и простагландинов (усиливают сокращения матки, способствуют размягчению и раскрытию ее шейки). Первичная слабость схваток требует вскрытия плодного пузыря на 4 – 5 см раскрытия маточного зева (предлежащая часть давит на шейку и способствует ее раскрытию).

При диагностике затянувшихся родов поведение женщины должно быть активным. Движения (ходьба, потягивание, самомассаж поясницы и поглаживание живота) наряду с приемом теплого душа и регулярного опорожнения мочевого пузыря стимулируют родовую активность. При желании лечь роженице рекомендуют располагаться на том боку, к которому прилежит спинка плода (стимуляция маточных сокращений). Также необходимо периодическое внутривенное введение спазмолитиков, начиная с 4-х см раскрытия маточного зева. Спазмолитики способствуют расслаблению шейки и матки, в некоторой степени предупреждают развитие внутриутробной гипоксии плода.

В родах, особенно затяжных, обязательно проводится профилактика внутриутробной гипоксии плода (вдыхание увлажненного кислорода, введение сигетина или кордиамина и глюкозы с аскорбинкой внутривенно каждые 3 – 4 часа).

При дискоординированной родовой деятельности показано введение спазмолитиков, седативных, анальгетиков с выполнением акушерского наркоза. Хороший эффект дает выполнение амниотомии. При отсутствии эффекта от проводимого лечения и/или появлении признаков внутриутробного страдания плода (аускультативно или по данным КТГ) роды завершают оперативным путем (кесарево сечение).

Затяжное течение второго периода родов и возникновение гипоксии плода требует срочного родоразрешения (в зависимости от ситуации выполняется эпизиотомия, наложение бинтов по Веберу, акушерских щипцов или оказание других акушерских пособий).

После рождения плода оценивают его состояние по шкале Апгар, освобождают дыхательные пути от слизи и околоплодных вод, при необходимости проводятся реанимационные мероприятия. Учитывая нормальное состояние родильницы и ребенка, осуществляется раннее прикладывание (в течение часа после рождения) новорожденного к груди (психологический контакт между матерью и малышом, колонизация кожи новорожденного материнскими бактериями, стимуляция сокращений матки). На протяжении 2-х часов после рождения последа за женщиной устанавливается тщательное наблюдение (контролируется объем кровяных выделений из половых путей, цвет кожи и слизистых, пульс и артериальное давление, высота дна матки).

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

4,075 просмотров всего, 5 просмотров сегодня